Aspect pratique de la prise en charge de l’état nutritionnel du patient âgé
Tout accompagnant gériatrique est un jour ou l’autre confronté au refus alimentaire des personnes âgées.
Malgré un cadre de vie agréable, un chef de cuisine génial, une nourriture saine et variée et des repas équilibrés, certaines personnes âgées refusent de manger…
Si un certain nombre de personnes âgées présentent un excès pondéral – si éprouvant pour le dos des soignants – environ 40% d’entre elles, pour la grande majorité des patients confus, sont dénutris. Or, assurer un bon état nutritionnel de nos aînés favorise la sauvegarde de leur potentiel santé.
Pourquoi certaines personnes âgées refusent-elles de manger, malgré tout ce qui est mis en oeuvre ?
Nous savons bien que ce n’est pas simplement: «parce qu’ils sont vieux», «parce qu’ils ne bougent plus», «parce qu’ils ne goûtent plus», ou encore «parce qu’ils sont déprimés» que les patients âgés refusent parfois de se nourrir. Face au refus de nourriture, il est important d’effectuer une brève «étude du terrain», à la fois physiologique et psychologique, afin de pallier au plus vite le déficit alimentaire qui peut avoir de lourdes conséquences.
Boire et manger répondent à des besoins primaires et physiologiques, mais également à une notion de plaisir.
L’état physiologique
Un parcours des ETAPES DE LA DIGESTION permet de vérifier des choses simples, qui sont souvent à l’origine du refus de nourriture.
La bouche
La bouche, caverne mystérieuse si riche de secrets, est baignée par la salive…
Avec l’âge, la production de salive diminue progressivement. Un des meilleurs moyens de solliciter la salivation est de répandre dans la pièce des effluves qui mettent en appétit, de présenter des mets attrayants et colorés.
Les dents servent à la mastication, première étape de la digestion.
Envisageons trois situations.
• Quand il y a encore des dents, elles sont souvent en très mauvais état… Un seul chicot peut donner des gingivites spectaculaires, face auxquelles le patient, parfois, ne se défendra qu’en refusant d’ouvrir la bouche.
Dans ce cas, il sera souvent utile de demander l’avis d’un stomatologue.
• Quand il n’y a plus de dents, il faut se demander pourquoi. J’ai souvent rencontré des prothèses dentaires multicolores garnissant les tiroirs les tables de nuit plutôt que les bouches où elles devaient se trouver…
• Quand la personne porte des fausses dents, il faut vérifier leur état. Le seul fait de réajuster les prothèses blessantes ou devenues trop grandes peut rendre au patient l’envie et le goût de manger.
L’état de la langue peut également entraîner un refus de se nourrir. Faisons tirer la langue, pour en apprécier l’aspect, afin de poser des hypothèses qui permettront une remédiation.
La langue est-elle sèche? Le patient prend-il des calmants, des antidépresseurs ?
La langue est-elle sabburale? Est-ce provoqué par une mycose, un reflux?
La langue est-elle écarlate, dépapillée? Est-ce une mycose?
La langue est-elle ciselée ou ulcérée? N’est-ce pas provoqué par des dents cassées, par des dépôts alimentaires coincés entre la joue et la gencive?…
Vérifions également l’état des muqueuses et des lèvres.
Sont-elles ulcérées, aphtées, gercées ? Les commissures sont-elles ouvertes ?
Autant de «détails» favorisant le refus de manger…
Un traitement adéquat diminuera la douleur engendrée par la simple ouverture de la bouche.
La gorge
Faisons contrôler s’il y a une rougeur, de la douleur, des amygdales tuméfiées… Certains patients déments n’émettront aucune autre manifestation que le refus de s’alimenter parce que la déglutition est devenue douloureuse. N’oublions jamais qu’une bouche en bon état est une garantie d’appétit et de bonne digestion pour nos hôtes!
Plus difficilement observable à l’oeil nu:
L’oesophage
Avec l’âge, l’activité motrice de l’oesophage diminue fortement. On peut apprécier l’état de l’oesophage en interrogeant le patient ou en consultant son dossier médical.
Y est-il question de dysphagie, de pyrosis, d’oesophagite, de hernie hiatale ou encore de reflux gastrooesophagien?…
Toutes ces indications sont une aide précieuse dans l’attitude à adopter face au refus de s’alimenter.
L’évaluation des différents stades de dysphagies (voir numéros précédents) permet également d’adapter la texture alimentaire à chaque cas particulier.
L’estomac
Avec l’âge, la vidange gastrique est plus longue et la production d’acide diminue fortement. Or, on sait que pepsine et HCl sont indispensables pour digérer les protéines. Le médecin
attentif peut y apporter une remédiation.
De plus, les patients sont souvent sous anti-acide… Il est intéressant d’en connaître la raison. Y a-t-il une gastrite, un ulcère, un cancer ? Les médicaments ont-ils toujours bien un intérêt thérapeutique ?
L’intestin
L’anamnèse donne des indications sur l’état de l’intestin.
Polypes, diverticules, utilisation d’opiacés ou de certains autres antidouleurs sont autant de facteurs qui perturbent le transit et entraînent soit de la constipation, soit des diarrhées.
L’obsession d’aller à la selle provoque parfois, à elle seule, des problèmes de constipation opiniâtre. La vigilance s’impose car le fait de souffrir de constipation peut interférer sur l’appétit.
Il faut, dans ce cas, aider le patient à avoir un projet de vie, le distraire par des activités afin de détourner son esprit de cette obsession invalidante.
La muqueuse intestinale, quant à elle, peut être abîmée (érosion) par le stress, le tabac, l’alcool, les corticostéroïdes, les anti-inflammatoires, les antibiotiques qui détruisent surtout la flore. Il sera utile d’interroger le patient ou sa famille afin d’évaluer le contexte psycho-affectif pour aider le médecin à instaurer le traitement qui s’impose.
L’ampoule rectale
On sait que l’âge diminue la tonicité des sphincters et, le manque de force pour pousser aidant, de nombreuses ampoules rectales rebondissent de trésors bien gardés parfois pendant longtemps… Ce phénomène couramment retrouvé chez les patients grabataires peut entraîner un mal-être général ne favorisant guère l’envie de manger.
Ne jamais oublier que vider les ampoules pleines rend tonus et (ré)confort…et qu’installer les patients correctement en position assise pour déféquer rend dignité et facilité !
Evaluation de l’état nutritionnel (Mini Nutritional Assessment MNA™)
L’état psychologique
Outre tout ce qui se passe au niveau du système digestif, une attention particulière doit être apportée à tout ce qui se passe «entre les oreilles».
Lorsque la personne âgée arrive en maison de repos c’est, la plupart du temps, en bout de course de pertes multiples (conjoint, famille, maison, rôle social…).
Aussi, elle va devoir s’adapter à un nouvel environnement. Elle va être obligée de manger en collectivité, parfois avec, ou en face, de gens qui ne lui paraissent pas sympathiques, à des heures précises, des mets qu’elle n’aurait ni choisis, ni préparés…
Laissons une place importante au temps d’adaptation à la vie en collectivité, facteur essentiel de réussite de la prise en charge.
D’autre part, d’un point de vue sensoriel, la vue, le goût, l’ouïe, le toucher, l’odorat diminuent chaque jour un peu plus… ce sont encore des pertes et des deuils qu’elle va devoir assumer.
Il sera important de l’aider à pallier ces pertes par de petits détails tels que :
• une table propre et joliment dressée…
• de la vaisselle agréable et des verres transparents…
• des couteaux qui coupent, des fourchettes qui piquent et des cuillères assez grandes pour qu’elles contiennent encore un peu de soupe à l’arrivée…
• des mets colorés, variés, pas trop copieux…
• des repas mixés mais pas barbouillés…
• de la musique douce, des fleurs, des plantes, des cadres, de la lumière…
• du soleil et de la douceur dans le sourire et les gestes du personnel !
Lorsque cette «reconnaissance de terrain» aura été effectuée, il faudra également réaliser un «bilan nutritionnel de la personne âgée» en se faisant aider d’un questionnaire mis au point par des spécialistes de la nutrition (voir MNA).
En effet, en maison de soins, il n’est pas rare de constater que l’on a tendance à travailler dans l’approximatif au niveau de l’apport des compléments alimentaires.
«Deux ou trois apports de ceci, un peu de crème comme cela, elle est si bonne, ou encore une mesure de telle poudre dans le potage ou de telle autre dans le café, cela évite de mettre du lait et en plus ça le rend juste crémeux…». Ce tableau, brossé sans trop d’exagération, s’avère coûteux et inefficace la plupart du temps si les produits ne sont pas correctement utilisés. Par
exemple, l’utilisation de produits trop riches en protéines sont contre-indiqués chez les patients en insuffisance rénale et, paradoxalement, ils peuvent avoir pour conséquence un amaigrissement (l’utilisation très en vogue des régimes hyperprotéinés pour maigrir en sont la preuve).
L’idéal consisterait, pour chaque cas, à réaliser une anamnèse alimentaire avec le patient et sa famille, afin de connaître quelles étaient ses habitudes alimentaires à domicile, ses goûts, ses dégoûts,
ses intolérances… Dans le dossier personnel du patient figurerait une évaluation de sa prise nutritionnelle et hydrique pouvant être régulièrement réévaluée en fonction de son état.
Le critère hydratation revêt ici toute son importance. On rencontre souvent des patients qui, par peur de se souiller ou de déranger trop souvent le personnel, diminuent considérablement leurs apports en liquide, ce qui entraîne des diminutions d’état général et d’appétit avec toutes les conséquences sur la santé que l’on connaît.
(On peut se poser la question de savoir comment les gobelets de boissons destinés aux grabataires attrapent subitement des pattes pour se retrouver, comme par enchantement, à des endroits vraiment inaccessibles par ceux-ci…).
Enfin, on gardera en mémoire que le simple contrôle régulier du poids apportera une indication non négligeable dans l’évaluation de l’état nutritionnel des patients âgés.
Pour conclure, je dirais que la prise en charge de l’état nutritionnel des personnes âgées qui nous sont confiées doit avoir sa place dans la prise en charge globale du patient.
Cela permettrait de sauvegarder leur potentiel santé en leur apportant une meilleure résistance aux infections et aux escarres dont ils sont si souvent la proie, diminuant ainsi temps et coût en matière de soins de santé.
Solange GOFFIN
Tags: Alimentation, Diététique, Nursing, Personnes âgées