Archive pour la catégorie ‘Nursing’

Le bien-être en maison de repos depuis différentes perspectives II

Lundi 24 novembre 2008

II. Le bien-être du personnel soignant 

« S’il est encore tabou aujourd’hui de parler du « bien-être des soignants » cela tient au long parcours d’un chemin enfoui dans les ombres de notre passé de soignants. 
Passé empreint de culture religieuse, où la soignante était souvent considérée comme un être « inférieur »,  incapable d’initiatives, ne pouvant qu’exécuter des ordres, servir et même, dans l’inconscient collectif, en tant que femme, associée au péché.  Cette fonction de « pécheresse devant racheter ses fautes » justifierait le port du  tablier blanc signe de pureté, du sacrifice, du rachat des péchés… »
(Extrait du livre « Humanitude
 » Y.Ginest et G.Pellissier)

Jusqu’à la fin du XIXème siècle, la formation des soignantes était plus morale que technique, ce qui les mettait entièrement sous l’autorité du médecin. Elles avaient surtout un rôle spirituel : aider l’autre à supporter ses douleurs, sa déchéance, sa mort, lui épongeant le front et en veillant surtout au salut de son âme…
Etre soignante -soi-niante- n’était-ce pas être soumise, nier ses émotions, ses sentiments, son soi profond ?… 
Le monde a évolué. Le monde des soignantes a changé peu à peu : à l’héritage émotionnel qui est lié au « don de soi », sont venues s’ajouter des techniques de « savoir-faire » : gestes précis élaborés selon des conduites déterminées et des protocoles à mettre en place. De l’idée de sauver les âmes, on est passé peu à peu à l’idée de sauver les corps malades, souvent même au-delà du respect de la personne. 
En outre, tâches et formations se sont diversifiées… Dans l’équipe des soignants, on rencontre aujourd’hui les infirmiers(ères), les aide-soignant(e)s, les agents d’accompagnement, et, au somment de la hiérarchie, la direction.
Il y a l’infirmière dont le rôle, par le passé, n’était que de « servir », « d’être au service de » Il se traduit, actuellement, par l’aptitude à offrir « des services », parce que l’infirmière a acquis des compétences qui lui sont propres,  qui lui donnent les responsabilités dans l’entretien de la vie et la réparation. C’est elle également qui fait le lien entre les différents prestataires de service, pour ne pas disperser les actions et pour leur donner un sens…
Il y a les aides soignants qui restent avant tout des exécutants, soumis au médecin, à l’infirmière en chef, comme jadis elles l’étaient à Dieu. Ne sont-elles pas trop souvent considérées comme des instruments destinés à effectuer des gestes techniques précis, élaborés selon des conduites à tenir et des protocoles à mettre en place.
En effet, hier encore, les aides-soignantes exécutaient des actes de soins (insulines,  prises de paramètres,  injections) qui relèvent aujourd’hui des compétences infirmières. Différents décrets ont été signés afin de remettre à plat les compétences de chacun. Depuis lors, beaucoup d’aides-soignantes plus âgées se sont vu « retirer » des actes qu’elles avaient toujours effectués (avec beaucoup de conscience et de compétences).
Ces modifications des responsabilités  n’ont fait qu’amplifier une image dévalorisée au niveau d’exécutantes! 
Il y a également les agents de service ou d’accompagnement qui appartiennent au personnel soignant même s’ils ne sont pas chargés des soins.
Il s’agit de personnes qui rendent des services qui sont nécessaires à la vie quotidienne des résidents.  Ceci va de l’entretien des locaux à celui du linge (rôle plus spécifique de la lingère), de la préparation des repas (rôle du cuisinier) à des actes plus proches de la personne âgée, comme lui faire une course, l’aider à s’habiller ou à couper sa viande …  Ce sont des services que rendrait la famille ou le voisin si la personne âgée était à son domicile.
Ces actes ne demandent pas de qualifications particulières, mais nécessitent des compétences orientées vers la connaissance de la personne âgée et des règles qui prennent en compte tout travail en collectivité.   
Au sommet de la hiérarchie, la direction dont le rôle primordial est de veiller au bien-être, au « savoir-être » de son personnel. Parce qu’elle sait que c’est la condition première au bien-être des résidents…
J’emprunte à Bernadette Cuisinier* la métaphore évoquant le réajustement de la démarche de soin pour insister sur le remise en question nécessaire au directeur confronté aux réalités du terrain, dans le domaine de la gestion du personnel.

« Il y a à s’adapter tels des paysans cultivant une terre avec un temps pour tout :
– un temps pour défricher
– un temps pour labourer
– un temps pour ensemencer
– un temps pour aérer
– un temps pour réparer les dégâts, les intempéries, les imprévisibles
– et enfin, le temps de la récolte…
 »

Bernadette CUISINIER, Accroître le soin relationnel, Ed.Chronique Sociale, 2002, P.31

Défricher…

C’est d’abord sélectionner, parmi les candidatures, celles qui répondront au « projet de vie » de l’institution… Reconnaître l’émergence d’une conscience professionnelle et d’une bonne intégration dans l’équipe, dans le respect de chacun.

Labourer… ensemencer…

C’est bien définir les profils des postes en élaborant un cahier des charges en précisant le rôle, les fonctions, le champ d’intervention de chacun… En un mot, définir clairement les postes et les responsabilités de chacun.

C’est aussi être à l’écoute… C’est offrir des outils de formation. C’est donner la possibilité de trouver, dans des ateliers extérieurs, les bonnes semences qui ressourceront…
C’est aussi soutenir, reconnaître et soutenir les bonnes actions.

Aérer

C’est être attentif au bien-être de chacun.  C’est respecter ce que chacun est, vit et ressent…C’est reconnaître en chacun la personne et non l’objet de travail ou de rentabilité. C’est donner à chacun la possibilité de se sentir autre chose qu’une croix dans des cases horaires, qu’un pion  manipulé sur un échiquier.
C’est reconnaître l’importance des moments de récréation (n’y a-t-il pas encore des maisons de retraite où, même au cours de la pause-café-repas- qui n’est pas rémunérée- le personnel doit répondre aux appels ?)… 
C’est apporter l’allègement aux équipes de travail afin de ne pas travailler dans le lourd, chaussé de semelles de plomb.
C’est aussi offrir une infrastructure de travail, du mobilier adapté, du matériel adéquat et en suffisance, permettant aux soignants de pouvoir mener à bien leur mission de « bien soigner » 

Et puis parfois réparer les dégâts, les intempéries 

« Distinguer le bon grain de l’ivraie » afin de préserver le bon fonctionnement des équipes. Sans sombrer dans l’excès comme ces institutions qui pour un oui, pour un non, virent leur personnel créant la pression de la menace suspendue. En effet l’ « aquaboniste » n’est-il pas celui qui, démotivé insidieusement, vit dans l’incertitude permanente de ne pas garder sa place ?
Sans culpabiliser celui qui a commis des erreurs, mais en l’aidant, en l’écoutant davantage… En lui permettant de mettre à profit les erreurs pour évoluer, s’améliorer, parfois même se construire.
Mais avant tout,  l’attitude première du directeur, celle qui conditionne sans doute toutes les autres n’est-elle pas le respect ?
Respecter la personne en tant que personne – avec ce qu’elle vit et ce qu’elle ressent – avec la conscience qu’il s’agit le plus souvent de femmes, mères de famille, avec tous les aléas de peurs et de troubles qu’ont à gérer les mamans.

Enfin, Récolter !

En échange de tous ces témoignages de reconnaissance positifs, le personnel peut offrir à son tour, aux résidents la qualité de l’accueil, tant dans le faire que dans l’être. Répondre aux demandes sans être agacé ou dérangé. Donner la priorité à la personne, non à la tâche…
Accorder à la personne âgée la qualité de personne pensant et décidant.  On sait que c’est au moment où les facultés s’altèrent qu’il est le plus important de maintenir à tout prix la participation dans le choix des décisions.
Permettre au personnel de mettre à profit et en œuvre ce qu’il aura pu apprendre en formation et lui permettre de mettre en place des projets motivant et valorisants comme la création d’espaces snoezelen, l’organisation de festivités ou d’animations « extraordinaires » incluant la participation des familles et des aides extérieures.
Autoriser tout ce qui peut faire grandir la motivation du personnel.  Ainsi, le home deviendrait une grande maison où « donner » et « recevoir » prendraient tout leur sens. Où tous se sentiraient reconnus, en offrant à chacun la possibilité de grandir et s’épanouir parce que porté, respecté, aimé, apaisé et devenant à son tour portant, respectant, aimant et apaisant.
Après tout ce travail de la terre, l’ensemble du personnel pourra rayonner de bien-être dans de grands jardins fleuris grâce à toutes les petites graines semées et arrosées chaque jour.
Jardins où la joie serait le support de la vie nourrie d’un terreau « essence de sens »!

Solange GOFFIN
Formatrice en soins relationnels
Teacher en Validation® Naomi Feil

Aspect pratique de la prise en charge de l’état nutritionnel du patient âgé

Samedi 22 mars 2008

Tout accompagnant gériatrique est un jour ou l’autre confronté au refus alimentaire des personnes âgées.

Malgré un cadre de vie agréable, un chef de cuisine génial, une nourriture saine et variée et des repas équilibrés, certaines personnes âgées refusent de manger…

Si un certain nombre de personnes âgées présentent un excès pondéral – si éprouvant pour le dos des soignants – environ 40% d’entre elles, pour la grande majorité des patients confus, sont dénutris. Or, assurer un bon état nutritionnel de nos aînés favorise la sauvegarde de leur potentiel santé.

Pourquoi certaines personnes âgées refusent-elles de manger, malgré tout ce qui est mis en oeuvre ?

Nous savons bien que ce n’est pas simplement: «parce qu’ils sont vieux», «parce qu’ils ne bougent plus», «parce qu’ils ne goûtent plus», ou encore «parce qu’ils sont déprimés» que les patients âgés refusent parfois de se nourrir. Face au refus de nourriture, il est important d’effectuer une brève «étude du terrain», à la fois physiologique et psychologique, afin de pallier au plus vite le déficit alimentaire qui peut avoir de lourdes conséquences.
Boire et manger répondent à des besoins primaires et physiologiques, mais également à une notion de plaisir.

L’état physiologique

Un parcours des ETAPES DE LA DIGESTION permet de vérifier des choses simples, qui sont souvent à l’origine du refus de nourriture.

La bouche

La bouche, caverne mystérieuse si riche de secrets, est baignée par la salive…
Avec l’âge, la production de salive diminue progressivement. Un des meilleurs moyens de solliciter la salivation est de répandre dans la pièce des effluves qui mettent en appétit, de présenter des mets attrayants et colorés.

Les dents servent à la mastication, première étape de la digestion.

Envisageons trois situations.

• Quand il y a encore des dents, elles sont souvent en très mauvais état… Un seul chicot peut donner des gingivites spectaculaires, face auxquelles le patient, parfois, ne se défendra qu’en refusant d’ouvrir la bouche.
Dans ce cas, il sera souvent utile de demander l’avis d’un stomatologue.

• Quand il n’y a plus de dents, il faut se demander pourquoi. J’ai souvent rencontré des prothèses dentaires multicolores garnissant les tiroirs les tables de nuit plutôt que les bouches où elles devaient se trouver…

• Quand la personne porte des fausses dents, il faut vérifier leur état. Le seul fait de réajuster les prothèses blessantes ou devenues trop grandes peut rendre au patient l’envie et le goût de manger.

L’état de la langue peut également entraîner un refus de se nourrir. Faisons tirer la langue, pour en apprécier l’aspect, afin de poser des hypothèses qui permettront une remédiation.
La langue est-elle sèche? Le patient prend-il des calmants, des antidépresseurs ?
La langue est-elle sabburale? Est-ce provoqué par une mycose, un reflux?
La langue est-elle écarlate, dépapillée? Est-ce une mycose?
La langue est-elle ciselée ou ulcérée? N’est-ce pas provoqué par des dents cassées, par des dépôts alimentaires coincés entre la joue et la gencive?…

Vérifions également l’état des muqueuses et des lèvres.

Sont-elles ulcérées, aphtées, gercées ? Les commissures sont-elles ouvertes ?
Autant de «détails» favorisant le refus de manger…
Un traitement adéquat diminuera la douleur engendrée par la simple ouverture de la bouche.

La gorge

Faisons contrôler s’il y a une rougeur, de la douleur, des amygdales tuméfiées… Certains patients déments n’émettront aucune autre manifestation que le refus de s’alimenter parce que la déglutition est devenue douloureuse. N’oublions jamais qu’une bouche en bon état est une garantie d’appétit et de bonne digestion pour nos hôtes!

Plus difficilement observable à l’oeil nu:

L’oesophage

Avec l’âge, l’activité motrice de l’oesophage diminue fortement. On peut apprécier l’état de l’oesophage en interrogeant le patient ou en consultant son dossier médical.
Y est-il question de dysphagie, de pyrosis, d’oesophagite, de hernie hiatale ou encore de reflux gastrooesophagien?…
Toutes ces indications sont une aide précieuse dans l’attitude à adopter face au refus de s’alimenter.
L’évaluation des différents stades de dysphagies (voir numéros précédents) permet également d’adapter la texture alimentaire à chaque cas particulier.

L’estomac

Avec l’âge, la vidange gastrique est plus longue et la production d’acide diminue fortement. Or, on sait que pepsine et HCl sont indispensables pour digérer les protéines. Le médecin
attentif peut y apporter une remédiation.
De plus, les patients sont souvent sous anti-acide… Il est intéressant d’en connaître la raison. Y a-t-il une gastrite, un ulcère, un cancer ? Les médicaments ont-ils toujours bien un intérêt thérapeutique ?

L’intestin

L’anamnèse donne des indications sur l’état de l’intestin.

Polypes, diverticules, utilisation d’opiacés ou de certains autres antidouleurs sont autant de facteurs qui perturbent le transit et entraînent soit de la constipation, soit des diarrhées.
L’obsession d’aller à la selle provoque parfois, à elle seule, des problèmes de constipation opiniâtre. La vigilance s’impose car le fait de souffrir de constipation peut interférer sur l’appétit.
Il faut, dans ce cas, aider le patient à avoir un projet de vie, le distraire par des activités afin de détourner son esprit de cette obsession invalidante.
La muqueuse intestinale, quant à elle, peut être abîmée (érosion) par le stress, le tabac, l’alcool, les corticostéroïdes, les anti-inflammatoires, les antibiotiques qui détruisent surtout la flore. Il sera utile d’interroger le patient ou sa famille afin d’évaluer le contexte psycho-affectif pour aider le médecin à instaurer le traitement qui s’impose.

L’ampoule rectale

On sait que l’âge diminue la tonicité des sphincters et, le manque de force pour pousser aidant, de nombreuses ampoules rectales rebondissent de trésors bien gardés parfois pendant longtemps… Ce phénomène couramment retrouvé chez les patients grabataires peut entraîner un mal-être général ne favorisant guère l’envie de manger.

Ne jamais oublier que vider les ampoules pleines rend tonus et (ré)confort…et qu’installer les patients correctement en position assise pour déféquer rend dignité et facilité !

Evaluation de l’état nutritionnel (Mini Nutritional Assessment MNA™)

L’état psychologique

Outre tout ce qui se passe au niveau du système digestif, une attention particulière doit être apportée à tout ce qui se passe «entre les oreilles».
Lorsque la personne âgée arrive en maison de repos c’est, la plupart du temps, en bout de course de pertes multiples (conjoint, famille, maison, rôle social…).
Aussi, elle va devoir s’adapter à un nouvel environnement. Elle va être obligée de manger en collectivité, parfois avec, ou en face, de gens qui ne lui paraissent pas sympathiques, à des heures précises, des mets qu’elle n’aurait ni choisis, ni préparés…
Laissons une place importante au temps d’adaptation à la vie en collectivité, facteur essentiel de réussite de la prise en charge.
D’autre part, d’un point de vue sensoriel, la vue, le goût, l’ouïe, le toucher, l’odorat diminuent chaque jour un peu plus… ce sont encore des pertes et des deuils qu’elle va devoir assumer.
Il sera important de l’aider à pallier ces pertes par de petits détails tels que :

• une table propre et joliment dressée…
• de la vaisselle agréable et des verres transparents…
• des couteaux qui coupent, des fourchettes qui piquent et des cuillères assez grandes pour qu’elles contiennent encore un peu de soupe à l’arrivée…
• des mets colorés, variés, pas trop copieux…
• des repas mixés mais pas barbouillés…
• de la musique douce, des fleurs, des plantes, des cadres, de la lumière…
• du soleil et de la douceur dans le sourire et les gestes du personnel !

Lorsque cette «reconnaissance de terrain» aura été effectuée, il faudra également réaliser un «bilan nutritionnel de la personne âgée» en se faisant aider d’un questionnaire mis au point par des spécialistes de la nutrition (voir MNA).
En effet, en maison de soins, il n’est pas rare de constater que l’on a tendance à travailler dans l’approximatif au niveau de l’apport des compléments alimentaires.

«Deux ou trois apports de ceci, un peu de crème comme cela, elle est si bonne, ou encore une mesure de telle poudre dans le potage ou de telle autre dans le café, cela évite de mettre du lait et en plus ça le rend juste crémeux…». Ce tableau, brossé sans trop d’exagération, s’avère coûteux et inefficace la plupart du temps si les produits ne sont pas correctement utilisés. Par
exemple, l’utilisation de produits trop riches en protéines sont contre-indiqués chez les patients en insuffisance rénale et, paradoxalement, ils peuvent avoir pour conséquence un amaigrissement (l’utilisation très en vogue des régimes hyperprotéinés pour maigrir en sont la preuve).
L’idéal consisterait, pour chaque cas, à réaliser une anamnèse alimentaire avec le patient et sa famille, afin de connaître quelles étaient ses habitudes alimentaires à domicile, ses goûts, ses dégoûts,
ses intolérances… Dans le dossier personnel du patient figurerait une évaluation de sa prise nutritionnelle et hydrique pouvant être régulièrement réévaluée en fonction de son état.

Le critère hydratation revêt ici toute son importance. On rencontre souvent des patients qui, par peur de se souiller ou de déranger trop souvent le personnel, diminuent considérablement leurs apports en liquide, ce qui entraîne des diminutions d’état général et d’appétit avec toutes les conséquences sur la santé que l’on connaît.
(On peut se poser la question de savoir comment les gobelets de boissons destinés aux grabataires attrapent subitement des pattes pour se retrouver, comme par enchantement, à des endroits vraiment inaccessibles par ceux-ci…).
Enfin, on gardera en mémoire que le simple contrôle régulier du poids apportera une indication non négligeable dans l’évaluation de l’état nutritionnel des patients âgés.
Pour conclure, je dirais que la prise en charge de l’état nutritionnel des personnes âgées qui nous sont confiées doit avoir sa place dans la prise en charge globale du patient.

Cela permettrait de sauvegarder leur potentiel santé en leur apportant une meilleure résistance aux infections et aux escarres dont ils sont si souvent la proie, diminuant ainsi temps et coût en matière de soins de santé.

Solange GOFFIN